Caso apresentado no 50° CBA e enviado por:

Dr. Dirceu L Gomes Co-Responsável  CET-SBA Santa Casa (SP) Diretor Científico do Pavilhão Fernandinho Médico Assistente HC-FMUSP

ANESTESIA EM PACIENTE PORTADOR DE MICROGNATIA E ANQUILOSE BILATERAL

DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR: RELATO DE CASO
Dirceu L Gomes*, Carmem N Bello, Camila B Biazoto, Roberta F Vieira
Hospital das Clínicas, São Paulo - SP

Introdução: A anquilose congênita ou perinatal das articulações têmporo-mandibulares em geral

cursa com micrognatia acentuada e incapacidade de abertura bucal.

Relato de Caso: Paciente do sexo masculino, 3 anos, 15 Kg, submetido à cirurgia para osteotomia

e colocação de distrator externo na mandíbula sob anestesia geral.

Avaliação pré-anestésica: abertura da boca com aproximadamente 0,3 cm e história de apnéia do sono, com uso regular de CPAP noturno.

Técnica anestésica: Indução inalatória com oxigênio a 50%, óxido nitroso a 50% e halotano com

concentrações variando entre 0,5 e 3% .

Técnica de intubação: Fibroscopia via nasal.

Efetuadas várias tentativas de intubação nasotraqueal com auxílio da fibroscopia, com grande dificuldade técnica.

Só houve êxito na intubação com o fibroscópio quando a língua foi exteriorizada com o auxílio de pinça anatômica e tracionada através de um ponto com fio mononylon 2.0, procedendo-se à intubação nasotraqueal.

Anestesia: Mantida em ventilação espontânea com sistema respiratório avalvular, sem absorção de CO2 (Baraka - Mappleson D).

Pós-operatório: Cerca de 240 minutos após a indução, com a cirurgia concluída, foi encaminhado à UTI, onde foi sedado e mantido em ventilação controlada mecânica.

Extubação: após dois dias, quando não havia mais edema de vias aéreas superiores à laringoscopia

e a gasometria arterial apresentava resultados satisfatórios.

Foi submetido a nova intervenção cirúrgica para reposicionamento do distrator após um mês.

2ª cirurgia após 1 mês   Apresentava agora abertura bucal que permitia o tracionamento da língua de maneira convencional. Foi realizada intubação nasotraqueal com fibroscopia sem dificuldade.   Alta hospitalar após dois dias.

Discussão: As alterações decorrentes desta doença determinam dificuldades na realização de

procedimentos anestésicos, como a manutenção da via aérea pérvia.

É de fundamental importância que o anestesiologista reconheça as possíveis dificuldades

impostas ao ato anestésico assim como as condutas a serem adotadas para vencê-las.

A pinça anatômica e o fio de nylon foram taticamente indispensáveis para o sucesso deste caso.

Referências:

1.Rosenblatt WH, Whipple J - The difficult airway algorithm of the American Society of Anesthesiologists.

Anesth Analg, 2003;96:1233;

2. Blanco G, Melman E, Cuairan V et al - Fibreoptic nasal intubation in children with anticipated and

unanticipated difficult intubation. Paed Anaesth, 2001;11:49-53

 

Caso apresentado no 50° CBA e enviado por: Dr. Dirceu L Gomes Co-Responsável  CET-SBA Santa Casa (SP) Diretor Científico do Pavilhão Fernandinho Médico Assistente HC-FMUSP ANESTESIA EM PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE APERT. RELATO DE CASO  Carmem N Bello, Dirceu l Gomes*, Camila B Biazoto, Roberta F Vieira  Disciplina de Anestesiologia da FMUSP   A síndrome de Apert ou acrossindactilia tipo I é uma doença autossômica dominante rara, relacionada  à idade paterna avançada com incidência de 1:160000.   É caracterizada por: - craniossinostose coronal bilateral e de base de crânio, hipoplasia do terço médio da face, - sindactilia de mãos e pés, fissura palatina ou submucosa, mordida aberta anterior, - hiperteleorbitismo, exorbitismo, pele seca com acne e retardo mental variável. Pode estar associada a alterações cardíacas, respiratórias e neurológicas. Paciente: sexo feminino – 9 anos     Apesar da aparência, a paciente apresentava ao exame Mallampati I e não houve dificuldade na intubação.     Este caso é interessante porque a dificuldade surge no pós operatório, quando os distratores impedem a visibilidade e a manipulação das vias aéreas. Paciente foi extubado (sob respiração espontânea e sedação leve), com o uso uso do fibroscópio, permitindo a visualização da sonda naso-traqueal junto a glote, afastando assim qualquer possibilidade de sangramento, edema, hematoma e ou secreções.     CONCLUSÃO:   O uso da fibroscopia na extubação é indispensável nestes casos devido à presença dos distratores, que impedem a manipulação das vias aéreas. O fibroscópio confirma a presença de via aérea pérvia, livre de edema, hematoma e possível sangramento.

Caso apresentado no 48° CBA e enviado por:   Dr. Anibal de Oliveira Fortuna - TSA SBA Co-Responsável  CET-SBA Integrado de Santos (SP)   ESPONDILITE ANQUILOSANTE: Um caso difícil - Solução fácil José Caio dos Santos,  Anibal de O. Fortuna,  Armando Fortuna   Conceito: A Espondilite Anquilosante é uma enfermidade da coluna vertebral que aparece no início da idade adulta, caracterizando-se por inflamações progressivas da coluna e grandes articulações, principalmente as sacro-ilíacas.   Características da Doença: - etiologia desconhecida, - incidência na população geral de 6:10.000, - prevalência nos homens 7:1, - caráter hereditário autossômico, - cartilagens fibrosadas e ossificadas, - “Coluna em bambu”. Descrição Clínica: - paciente masculino, 73a, branco, 87kg, - ASA III, cirurgia: RTU de próstata, - doenças prévias: HAS e IC esq.moderada, - uso de digoxina e alfa-metildopa.     Coluna vertebral: rígida com acentuada cifose que impedia o decúbito dorsal.   Técnica Anestésica Programada: Raquianestesia com bupivacaína 0,5% hiperbárica - várias tentativas infrutíferas de punção lombar - procedimento abandonado. Alternativa Proposta: Inserção de Máscara Laríngea com o paciente desperto, sob anestesia tópica.   Anestesia Realizada: - anestesia tópica do orofaringe e laringe com lidocaína 10% spray, - inserção de Máscara Laríngea nº 4 com o paciente desperto, - com a via aérea garantida, procedeu-se à indução venosa com Propofol 150mg, - manutenção sob anestesia inalatória N2O/O2 50% associado a halotano - ventilação espontânea Recuperação: Despertar tranqüilo e pós-operatório sem incidentes.

Caso apresentado no 52° CBA e enviado por:   Dr. Carlos Rogério Degrandi Oliveira, TSA Dra. Tatiana Cavalcante Sawada Dr. Celso Schmalfuss Nogueira, TSA CET Santa Casa de Misericórdia de Santos   INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL COM ESTILETE LUMINOSO EM GESTANTE COM ESPONDILITE ANQUILOSANTE. Relato de caso.   As gestantes constituem um grupo de risco para o controle das vias aéreas, pois apresentam alterações fisiológicas que levam a dificuldades previsíveis de intubação traqueal. Determinadas patologias coexistentes tornam este procedimento ainda mais complexo.   Descrição Clínica: - paciente de 37 anos, 68 kg, - G2P1 (cesariana prévia), 40 semanas de gestação, - deformidade da coluna vertebral com restrição da mobilidade do pescoço, - Mallampati classe IV. Técnica Anestésica Programada: - raquianestesia (paciente relatou raquianestesia em cesária anterior). - após 3 tentativas de punção, sem sucesso, optamos pela realização da anestesia geral com intubação orotraqueal acordada com auxílio do estilete luminoso.   Anestesia Realizada: intubação orotraqueal acordada com estilete luminoso.   Foi explicada a necessidade da realização desta técnica para que a paciente concordasse e houvesse colaboração.   - realizada anestesia tópica em orofaringe com spray de lidocaína a 10%, - pré-oxigenação, - preparado o estilete luminoso no interior do tubo traqueal, moldado na forma de bastão de hóquei, - intubação ocorreu sem grande desconforto e sem repercussões hemodinâmicas significativas,   - após confirmação da intubação com auxílio da capnografia, foi realizada a indução da anestesia, - duração do procedimento cirúrgico: 45 minutos. - extubação em sala, - encaminhada para a unidade RPA, sem intercorrências.     Conclusão: A intubação orotraqueal acordada, com o dispositivo estilete luminoso, se mostrou uma opção segura em gestante com dificuldade de acesso às vias aéreas.

Caso apresentado no 48° CBA-Recife e enviado por:   Dr. Anibal de Oliveira Fortuna - TSA SBA Co-Responsável  CET-SBA Integrado de Santos (SP)   MÁSCARA LARÍNGEA DE INTUBAÇÃO e LIPOMATOSE CERVICAL (SÍNDROME DE MADELUNG) Anibal O Fortuna*, Valéria B. Melhado,  Armando Fortuna   Introdução: Doença de Madelung, ou lipomatose cervical, é uma patologia benigna rara onde volumosos infiltrados gordurosos não encapsulados se alojam de forma simétrica na região cervical, restringindo sua movimentação. O tratamento é cirúrgico e a dificuldade maior é a intubação, dado ao grande volume e restrição na mobilidade cervical.   Relato do Caso: Paciente masculino, 76 anos, baixa estatura, pescoço curto em forma triangular, com uma massa volumosa ao seu redor, boa abertura bucal, Mallampati III.   Conduta: Pela evidente dificuldade de intubação pelos métodos convencionais, optamos pelo emprego da MLI – Máscara Laríngea de Intubação “Fastrach” no suporte ventilatório inicial e posterior intubação por seu intermédio.   Técnica: - sedação leve com Midazolam 3,0 mg e Fentanil 50 microgramas IV, Lidocaína 1% endovenosa 130mg para atenuar reflexos, - iniciamos uma lenta indução inalatória com Enflurano e N2O sob máscara facial. - indução inalatória com o paciente sob ventilação espontânea.   1 Doença de Madelung Lipomatose cervical.   2 MLI nº 4 e TT, de látex reforçado nº 36, com  sonda naso-gástrica nº 18G em sua luz (SNG 3 cm para fora do TT). 3 Com indução inalatória sob ventilação espontânea, foi possível a inserção de MLI n° 4 com facilidade. 4 MLI inserida e ventilação adequada. O plano anestésico foi aprofundado afim de iniciar a intubação 5 Inserção do conjunto TT-SNG através da MLI. 6 Balonete do tubo inflado, confirmada a intubação. 7 Remoção da MLI. 8 TT em posição.       Discussão: O uso da MLI permite que alguns casos antes difíceis, possam ser manuseados com maior facilidade e segurança, mesmo na ausência de fibroscopia.   Referências: 1- Hajtman A,Neuschl R, Reznak I - Madelung's disease. Bratisl Lek Listy 1989;90(8):614-616. 2- Amicucci G, Sozio ML, Rizzo FM, Sozio A-Madelung's disease. Clinical case and review of the literature. Minerva Chir 1998;53(7-8):655-657. 3- Anibal O Fortuna, Valéria B Melhado , Armando Fortuna – Máscara Laríngea. Atualização em Anestesiologia II. SAESP 1996;9-40.   Caso enviado por:   Dr. Paulo Rogério Scordamaglio Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB Médico assistente do Serviço de Endoscopia Respiratória do Hospital das Clínicas da FMUSP e  Instituto do Coração Neoplasia de base de língua Relato do Caso: Paciente 50 anos, sexo masculino, tabagista, com diagnóstico de neoplasia de base de língua. Após a anestesia tópica para endoscopia digestiva alta, o paciente apresentou tosse importante seguida por um quadro de obstrução respiratória aguda, culminando com apnéia. Durante laringoscopia, evidenciou-se grande massa em cavidade oral impossibilitando a visualização da glote. A ventilação com máscara facial, naquele momento, foi praticamente impossível, sendo então acionado o serviço de fibroscopia.   Conduta: Como o paciente apresentava-se bradicárdico e sem pulso palpável, a conduta imediata foi a realização de VJTT através de uma cricotireoidostomia com uma cânula de punção venosa do tipo extracath n°14, acoplada a um extensor de dupla via (Polifix®), de forma a permitir que o paciente pudesse ser ventilado e também para a instilação de duas ampolas de adrenalina. Constatou-se a recuperação imediata da oxigenação, evidenciada pela oximetria de pulso e melhora da condição hemodinâmica. Com o quadro estabilizado, realizou-se a broncofibroscopia, que evidenciou grande massa neoplásica que invadia  boa parte da cavidade oral e toda a orofaringe, com desvio importante das estruturas laríngeas, que apresentavam edema importante, impossibilitando a passagem de um tubo traqueal de calibre adequado. A ventilação foi mantida sob cricotireoidostomia até a realização de uma traqueostomia percutânea sob visão direta, que permitiu a melhora imediata do padrão ventilatório. Paciente recebeu alta hospitalar após 24h de observação.          Caso apresentado (como "Poster"),  no 48° CBA- Recife e enviado pelos Drs:   Anibal de Oliveira Fortuna, Gilvandro S Mendes, Maria D L Gloria, José C Santos CET/SBA Integrado de Santos - Hospital da Beneficência Portuguesa de Santos- SP Máscara Laríngea em reanimação cardio-respiratória Uma solução prática em um caso de parada cardíaca com intubação difícil   Resumo do caso: Reanimação cardio-respiratória, onde se empregou com sucesso a ML (Máscara Laríngea) para ventilação, após repetidas tentativas infrutíferas de intubação traqueal.     Relato do Caso: Paciente feminina, 56 anos, obesa (110kg), pescoço curto, diabética, hipertensa, com o diagnóstico de Pancreatite Aguda internada na UTI. A evolução com suporte ventilatório mecânico foi satisfatória com melhora do nível de consciência e estabilidade hemodinâmica. Iniciou-se um programa de desmame progressivo do ventilador. Ao nono dia, houve extubação espontânea, evidenciada por rápida dessaturação e cianose facial.   Manobras de suporte ventilatório foram iniciadas, com ventilação manual sob máscara facial a uma FIO2 de 1,0. Devido à dificuldade em se obter uma ventilação satisfatória sob máscara facial nestas condições, tentou-se por repetidas vezes uma intubação orotraqueal, sem sucesso. Neste ínterim a paciente apresentou parada cardíaca. Manobras de reanimação foram iniciadas concomitantemente à ventilação sob máscara facial.   O Serviço de Anestesiologia foi acionado e dado a situação encontrada, optou-se por um acesso imediato à via aérea através do uso de uma ML nº 4. A ventilação manual prosseguiu, agora de forma mais eficaz, juntamente com a massagem cardíaca externa e infusão de drogas vasoativas. Logo em seguida, o cardioscópio assinalou transição de um ritmo anárquico para sinusal, a uma FC de 140 bpm e início da percepção de ondas de pulso pelo oxímetro, evidenciando uma SPO2 de 90% chegando a 98%. PA 180x100mmHg. Uma vez a paciente estabilizada, procedeu-se em melhores condições, à intubação orotraqueal. Discussão: A reanimação cardio-respiratória em qualquer circunstância é sempre um quadro dramático, onde o tempo para agir além de ser limitado é precioso. O caso mostra ser a Máscara Laríngea, uma opção de acesso rápido às vias aéreas, mesmo em situações adversas. Referências: 01. Divatia JV, Kulkarni AP et al - Failed intubation in the intensive care unit managed with laryngeal mask airway and percutaneous tracheostomy. Anaesth Intensive Care 1999;27(4):409-411. 02. Samarkandi AH Seraj MA et al - The role of laryngeal mask airway in cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1994;28(2):103-106.   Trabalho apresentado (como "Poster") no 2° COPA - Congresso Paulista de Anestesiologia e enviado pelo Dr. Marcelo Sperandio Ramos Hospital Santa Cruz - São Paulo   SOS – Estilete ótico ou fibroscópio semi-rígido Uma nova maneira de enfrentar o desafio da via aérea difícil Descrevemos nossa experiência com o estilete óptico visual SOS (Shikani Seeing Stylet).   Este dispositivo é constituído por um tubo de aço inoxidável maleável com 4.3 mm de diâmetro com sua ponta em forma de “J”. Dispõe de um sistema duplo de fibra óptica interno, permitindo transmissão de luz e captação de imagem. Os estiletes ópticos visuais incorporam a vantagem da visualização de imagem por fibroscopia com o pequeno diâmetro e a forma dos estiletes de intubação clássicos (guia iluminado, guias metálicos, “bougies”) amplamente conhecidos. Técnica de anestesia: Avaliação da via aérea – sem dificuldade = indução de anestesia geral Avaliação via aérea difícil = preparação para intubação acordado, mantendo a ventilação espontânea após a visualização da correta posição do tubo traqueal = indução da anestesia geral   Técnica: clique aqui para maiores detalhes sobre a técnica de uso do SOS   Treinamento para a intubação com o SOS: O SOS apresenta uma curva de aprendizado muito mais favorável do que a fibroscopia. A equipe do serviço de anestesiologia do Hospital Santa Cruz é composta por 12 anestesiologistas. Estes médicos foram treinados com 4 a 7 intubações com o SOS. Depois de apenas 4 intubações com o SOS, o autor deparou-se com um caso de via aérea nitidamente difícil. Já neste primeiro caso, houve sucesso na intubação, apesar da limitada experiência com o SOS. Outros profissionais inexperientes com o aparelho, obtiveram sucesso na intubação na primeira ou segunda tentativa. Em nossa experiência, o SOS mostrou uma versatilidade e uma facilidade de uso que o coloca como um dispositivo muito importante no manuseio da via aérea difícil. Desde que introduzimos o SOS no serviço de anestesia do Hospital Santa Cruz, não houve mais necessidade do auxílio dos colegas do serviço de endoscopia, que eram rotineiramente requisitados nos casos de cirurgia bariátrica ou portadores de apnéia obstrutiva do sono. Caso apresentado no 52° CBA e enviado por:   Dr. Carlos Rogério Degrandi Oliveira, TSA Dra. Tatiana Cavalcante Sawada Dr. Celso Schmalfuss Nogueira, TSA CET Santa Casa de Misericórdia de Santos Intubação nasotraqueal acordada às cegas em paciente com seqüelas de queimadura em face e pescoço. Relato de caso.   Os pacientes com seqüelas de queimaduras em face e pescoço oferecem um grande desafio para o controle das vias aéreas.   Relato do Caso: paciente do sexo masculino, 26 anos, ASA III, Exame físico limitação da mobilidade do pescoço e da abertura da boca, impossível estabelecer a classificação de Mallampati.   Procedimento cirúrgico: cirurgia plástica reparadora em face   Técnica anestésica: o ideal seria o uso do broncofibroscópio como não estava disponível, optou-se por realizar a  técnica de intubação nasal às cegas, com o paciente acordado   Foi explicada a necessidade da realização desta técnica para que a paciente concordasse e houvesse colaboração.   monitorização:cardioscópio, oxímetro de pulso e aparelho de pressão arterial não-invasiva acesso venoso periférico com cateter 20G administrado midazolam (5 mg) e fentanil (50 µg) anestesia tópica em orofaringe com spray de lidocaína a 10% a narina escolhida foi lubrificada com lidocaína gel   a intubação traqueal com tubo 7,5 foi realizada sem maiores dificuldades e confirmada pela capnografia   Clique aqui para maiores informações sobre a técnica de intubação nasal às cegas.   O caso relatado torna evidente que desde que haja uma avaliação criteriosa com conscientização do paciente, associado a uma sedação leve, é possível ter sucesso na intubação nasotraqueal às cegas, quando outros meios não são disponíveis. Caso apresentado no 52° CBA e enviado por:   Dr. Carlos Rogério Degrandi Oliveira, TSA Dr. Fúlvio Alberto dos Santos Dr. Celso Schmalfuss Nogueira, TSA CET Santa Casa de Misericórdia de Santos Intubação orotraqueal acordada com estilete luminoso em paciente submetido a embolização de neoplasia craniofacial. Relato de caso.   Neoplasias craniofaciais com acometimento anatômico das vias aéreas constituem dificuldades previsíveis na intubação orotraqueal. Relato de Caso: paciente do sexo masculino, 45 anos, ASA II cirurgia eletiva para embolização de lesão expansiva sólida localizada em sua maioria na topografia do espaço mastigatório, parafaríngeo e rinofaríngeo à direita com extensão superior para o seio cavernoso (TC)   Exame físico: classificação de Mallampati     prejudicada por limitação da abertura da boca assimetria facial     Procedimentos cirúrgicos anteriores: 2000: esvaziamento cervical radical 2002: biópsia de rinofaringe 2002: mandibulectomia + etmoidectomia 2005: embolização   Técnica anestésica: venóclise (20G) monitorização: cardioscópio, oxímetro de pulso e PANI sedação: midazolam 5 mg anestesia tópica de vias aéreas: - spray de lidocaína a 10% na orofaringe - bloqueio dos nervos laríngeos superiores - punção da membrana cricotireóidea para injeção de    anestésico local preparado o estilete luminoso no interior do tubo traqueal, moldado na forma de bastão de hóquei introduzido o tubo nº 7,5 com estilete luminoso cuidadosamente pelo lado esquerdo da orofarínge intubação confirmada por capnografia anestesia geral balanceada clique aqui para maiores informações sobre a técnica de intubação com o estilete luminoso acesso na artéria femural direita para inserção de cateter; orientado pelo intensificador de imagem até a localização intracraniana paciente extubado após 45 minutos do início do procedimento, sem intercorrências   O caso relatado torna evidente que, a partir de um planejamento adequado, uma avaliação criteriosa e  conscientização do paciente em relação ao procedimento, é possível ter sucesso na intubação traqueal com auxílio do estilete luminoso, mesmo em casos de via aérea difícil. Caso apresentado no 53° CBA e enviado por:   Dr. Carlos Rogério Degrandi Oliveira Dr. Celso Schmalfuss Nogueira Dr. Calves PF Dr. João Garcia Dr. Ruy de Barros CET Santa Casa de Misericórdia de Santos   Intubação com estilete luminoso pediátrico em paciente com microcefalia. Relato de Caso.   As crianças com malformações craniofaciais constituem um grupo de risco para o controle das vias aérea, pois apresentam alterações que levam às dificuldades previsíveis de intubação traqueal. O objetivo desse relato é apresentar um caso de intubação com estilete luminoso pediátrico em paciente com microcefalia e obstrução crônica da orofaringe por hipertrofia de amígdalas submetido à adenoamigdalectomia.   Relato de Caso: paciente de 4 anos, sexo masculino, 14kg atraso do desenvolvimento neuro-psico-motor história de ronco e apnéia durante o sono mesmo acordado apresentara vários episódios de agitação devido à obstrução aguda da via aérea   Exame físico: microcefalia e tórax escavado   Técnica anestésica: monitorização indução inalatória com oxigênio, óxido nitroso e sevoflurano acesso venoso periférico (24G) aerossol de lidocaína a 10% na orofaringe após a perda do reflexo ciliar, utilizando o estilete      luminoso pediátrico, foi realizada a IT confirmada a IT com capnografia   estilete luminoso no interior do TT          (4,5 mm com balonete) A intubação por transiluminação com auxílio do estilete luminoso se mostrou uma opção segura neste caso de via aérea difícil previamente diagnosticado.