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Intubação nasal às cegas

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Intubação nasotraqueal (INT) realizada às cegas é uma opção indicada em casos onde o acesso pela via oral é difícil, ou mesmo impossível (restrição de abertura da boca ou imobilidade cervical), alto risco de aspiração pulmonar e instabilidade hemodinâmica.

 

Apesar da via nasal atualmente ser menos utilizada, a INT pode ser ainda uma alternativa útil em situações onde outras técnicas de IT falharam e o paciente ainda preserve sua ventilação espontânea.

 

Contra-indicações:

apnéia,

corpo estranho em via aérea superior,

coagulopatias, uso de anticoagulantes,

fratura facial, fratura de base de crânio,

hematoma cervical,

obstrução nasal e epiglotite aguda.

 

A INT pode ainda induzir a agitação, movimentos cervicais, vômito e aumento da pressão intracraniana, efeitos indesejados em pacientes de trauma.

 

A ausculta da respiração através do tubo traqueal é um importante indicador do posicionamento de sua ponta. Por este motivo, a INT às cegas não é uma técnica indicada para pacientes em apnéia.

 

A vantagem principal da INT às cegas, é a de ser um procedimento simples, que quando funciona, depende apenas de um tubo e lubrificante.

 

As complicações incluem:

epistaxe (6% dos casos),

perfuração retrofaríngea com dissecção de submucosa com formação de falso trajeto,

bacteremia,

sinusite e sepsis.

 

Técnica:

1. Após o preparo para intubação acordado, examinar as narinas e preferencialmente escolher a direita (desde que não haja obstrução) para a passagem do tubo.

 

2. Selecionar o maior tubo traqueal que passe pela narina sem provocar trauma (geralmente um tamanho menor em 1 a 1,5 mm do que aquele TT indicado para IOT).

 

3. Paciente preferencialmente em posição olfativa.

 

4. instilar vasocostritor nasal em ambas as narinas (contrai a mucosa, reduzindo seu volume, desta forma minimizando trauma e a ocorrência de epistaxe).

 

5. Lubrificar bem o tubo e a narina com gel de lidocaína 2%. A instilação prévia de 10 ml de lidocaína 2% viscosa através da narina selecionada, melhora em muito a tolerância do paciente a estas manobras.

 

O TT plástico pode ser amaciado se for previamente mergulhando em água quente por alguns minutos. Esta manobra simples diminui bastante a incidência de trauma nasal e sangramento.

 

6. Inserir o TT suavemente através da narina (com o bisel voltado para o septo, para não traumatizá-lo e nem aos cornetos).

 

7. Avançar este TT até que se ouça sons da respiração. Neste ponto, o TT deverá estar logo acima das cordas vocais.

 

8. Ao mesmo tempo em que o paciente é solicitado para uma inspiração profunda, o TT é suavemente introduzido, enquanto se aplica compressão externa na cartilagem cricóide.

 

9. Insuflar o balonete e confirmar intubação.

 

Somente 60 a 70% da intubação às cegas são bem sucedidas na primeira tentativa.

Quando a tentativa de intubação nasal às cegas não tiver êxito, considerar que o TT possa estar desviando lateralmente para o seio piriforme ou posteriormente às cordas vocais, no esôfago.

 

Recomendações durante INT às cegas:

se o TT entrar no esôfago: recuar o TT, intensificar levemente a extensão da cabeça e repetir as manobras de inserção;

se o TT impactar anteriormente: recuar o TT, flexionar levemente a cabeça e reinserir o TT (manobra de Macintosh);

TT lateralmente no seio piriforme: nesta situação palpa-se um maior volume neste lado. Recuar o tubo repetindo a manobra, agora com um deslocamento lateral da laringe para o mesmo lado em que anteriormente sua ponta se alojou. Uma flexão e rotação cervical neste mesmo sentido (caso não seja contra-indicado), ou rotação medial do tubo, pode também ser útil.

considerar a passagem de uma sonda 18G de aspiração ou gástrica pelo interior do TT e com sua ponta ultrapassando em 3-4 cm a ponta deste TT, no intuito deste atingir a traquéia, e funcionar como umguia para o próprio TT.

usar um TT especial com a ponta móvel articulada do tipo “Endoflex ou Endotrol”.

usar um TT de diâmetro ainda menor e previamente amolecido por imersão em água quente;

fixar e tracionar a língua para fora ou colocar o paciente em posição sentada.

 

A decisão de abandonar a técnica em presença de dificuldades não deve ser postergada, pois tentativas prolongadas de intubação levam a hipoxemia e edema de glote devido ao trauma repetido.