Intubação nasotraqueal (INT) realizada às
cegas
indicações:
casos
onde
o
acesso
pela
via
oral
é
difícil,
ou
mesmo
impossível
(restrição
de
abertura
da
boca
ou
imobilidade
cervical)
alto
risco
de
aspiração
pulmonar
instabilidade
hemodinâmica
Apesar da
via
nasal
atualmente
ser
menos
utilizada, a INT pode
ser
ainda
uma
alternativa
útil
em
situações
onde
outras
técnicas
de IT falharam e o
paciente
ainda
preserve
sua
ventilação
espontânea.
Contra-indicações:
apnéia,
corpo
estranho
em
via
aérea
superior,
coagulopatias,
uso
de
anticoagulantes,
fratura
facial,
fratura
de
base
de
crânio,
hematoma
cervical,
obstrução
nasal
e epiglotite
aguda.
A INT pode
induzir
a:
agitação,
movimentos
cervicais,
vômito
e
aumento
da
pressão
intracraniana,
efeitos
indesejados
em
pacientes
de
trauma.
A ausculta
da
respiração
através
do
tubo
traqueal é
um
importante
indicador
do
posicionamento
de
sua
ponta.
Por
este
motivo,
a INT às
cegas
não
é uma
técnica
indicada
para
pacientes
em
apnéia.
A
vantagem
principal
da INT às
cegas,
é a de
ser
um
procedimento
simples,
que
depende
apenas
de
um
tubo
e
lubrificante.
As
complicações
incluem:
epistaxe
(6% dos
casos),
perfuração
retrofaríngea
com
dissecção
de submucosa
com
formação
de
falso
trajeto,
bacteremia,
sinusite
e
sepsis.
Técnica:
1.
Após
o
preparo
para
intubação acordado,
examinar
as
narinas
e
preferencialmente
escolher
a
direita
(desde
que
não
haja
obstrução)
para
a
passagem
do
tubo.
2.
Selecionar
o
maior
tubo
traqueal
que
passe
pela
narina
sem
provocar
trauma
(geralmente
um
tamanho
menor
em
1 a 1,5 mm do
que
aquele
TT indicado
para
IOT).
3.
Paciente
preferencialmente
em
posição
olfativa.
4.
instilar
vasocostritor
nasal
em
ambas as
narinas
(contrai a
mucosa,
reduzindo
seu
volume,
desta
forma
minimizando
trauma
e a
ocorrência
de epistaxe).
5.
Lubrificar
bem
o
tubo
e a
narina
com
gel
de lidocaína 2%. A instilação
prévia
de 10 ml de lidocaína 2%
viscosa
através
da
narina
selecionada,
melhora
em
muito
a
tolerância
do
paciente
a estas
manobras.
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O TT
plástico
se torna mais macio se for previamente mergulhando
em
água
quente
por
alguns
minutos.
Esta
manobra
simples
diminui
bastante
a
incidência
de
trauma
nasal
e
sangramento.
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6.
Inserir
o TT
suavemente
através
da
narina
(com
o
bisel
voltado
para
o
septo,
para
não
traumatizá-lo e
nem
aos cornetos).
7.
Avançar
este
TT
até
que
se
ouça
sons
da
respiração.
Neste
ponto,
o TT deverá
estar
logo
acima
das
cordas
vocais.
8.
Ao
mesmo
tempo
em
que
o
paciente
é solicitado
para
uma
inspiração
profunda,
o TT é
suavemente
introduzido,
enquanto
se aplica
compressão
externa
na
cartilagem
cricóide.
9.
Insuflar
o balonete e
confirmar
intubação.
Somente
60 a 70% da intubação às
cegas
são
bem
sucedidas na
primeira
tentativa.
Quando a
tentativa
de intubação
nasal
às
cegas
não
tiver êxito,
considerar
que
o TT possa
estar
desviando
lateralmente
para
o
seio
piriforme
ou
posteriormente
às
cordas
vocais,
no
esôfago.
Recomendações
durante INT às
cegas:
se
o TT
entrar
no
esôfago:
recuar
o TT,
intensificar
levemente
a
extensão
da
cabeça
e
repetir
as
manobras
de
inserção;
se
o TT
impactar
anteriormente:
recuar
o TT,
flexionar
levemente
a
cabeça
e
reinserir
o TT (manobra
de Macintosh);
TT
lateralmente
no
seio
piriforme:
nesta
situação
palpa-se
um
maior
volume
neste
lado.
Recuar
o
tubo
repetindo a
manobra,
agora
com
um
deslocamento
lateral
da
laringe
para
o
mesmo
lado
em
que
anteriormente
sua
ponta
se alojou. Uma
flexão
e
rotação
cervical
neste
mesmo
sentido
(caso
não
seja contra-indicado),
ou
rotação
medial
do
tubo,
pode
também
ser
útil.
considerar
a
passagem
de uma
sonda
18G de
aspiração
ou
gástrica
pelo
interior
do TT e
com
sua
ponta
ultrapassando
em
3-4 cm a
ponta
deste TT, no
intuito
deste
atingir
a
traquéia,
e
funcionar
como
um
“guia”
para
o
próprio
TT.
usar
um
TT
especial
com
a
ponta
móvel
articulada do
tipo
“Endoflex
ou
Endotrol”.
usar
um
TT de
diâmetro
ainda
menor
e previamente amolecido
por
imersão
em
água
quente;
fixar
e
tracionar
a
língua
para
fora
ou
colocar
o
paciente
em
posição
sentada.
A
decisão de
abandonar a técnica em presença de dificuldades não deve ser
postergada, pois tentativas prolongadas de intubação levam a
hipoxemia e edema de
glote devido ao trauma repetido.
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